Diskussion

Das Ausmaß der Wirbelsäulenverletzung, die während des Wirbelkörperkollapses bei Patienten mit traumatischem oder spontanem OVCFs auftritt, kann signifikant sein. Ein Hauptaugenmerk wurde in der Vergangenheit auf den geschädigten Wirbel gelegt, da die Befunde einer akuten oder subakuten Wirbelkompressionsfraktur bei herkömmlichen bildgebenden Untersuchungen leicht erkennbar sind.1 Darüber hinaus zielen aktuelle Behandlungsstrategien darauf ab, diese schmerzhaften Wirbelkompressionsfrakturen mit Wirbelaugmentationstechniken wie Vertebroplastie und Kyphoplastik zu stabilisieren.2 Während dieses Paradigma zu einem angemessenen Behandlungserfolg geführt hat, hat es viele der klinischen Bedenken und Probleme, die in diesem Studienbereich auftreten, weder vollständig angesprochen noch vollständig erklärt. Unsere aktuelle Studie zwingt uns, wichtige Grundprinzipien in Bezug auf die Biomechanik der Wirbelsäule zu überdenken.4

Um unsere Ergebnisse besser zu verstehen, ist es am besten, sich die Wirbelsäule als mehrere sequentiell angeordnete funktionelle Wirbelsäuleneinheiten vorzustellen. Diese Wirbelsäuleneinheiten umfassen die Bandscheibe, die sich zwischen benachbarten Wirbelkörpern befindet. Die Bandscheibe spielt nicht nur eine Rolle bei der Bewegung zwischen benachbarten Wirbelsäulensegmenten, sondern ist auch an der axialen Lastübertragung beteiligt, insbesondere zwischen den Wirbelendplatten dieser Wirbel.4,5 Unsere Ergebnisse weisen auf eine hohe Häufigkeit von Verletzungen der Wirbelendplatte und der Bandscheibe bei Patienten mit schmerzhaften osteoporotischen Wirbelkompressionsfrakturen hin. Die größere Inzidenz von überlegener Endplatte und benachbarte Scheibenbeteiligung, die bei dieser Reihe von Patienten beobachtet wird, unterstützt einen Mechanismus der axialen Lastübertragung als Verletzungsvektor bei diesen Patienten. Die axiale Belastung ist insofern etwas asymmetrisch, als sie häufig mit Flexion und erhöhter Belastung der vorderen Wirbelsäule verbunden ist. Dies ist die genaue Position der Wirbelendplatte und der Bandscheibenverletzungen, die in unserer Patientenpopulation beobachtet wurden. Die meisten Patienten in unserer Studie waren älter und hatten daher eine höhere Inzidenz von degenerativen Bandscheibenveränderungen, insbesondere innerhalb der Lendenwirbelsäule. Eine degenerierte Scheibe ist weniger in der Lage, eine axiale Belastung abzuschwächen, und eine solche axiale Belastung neigt dazu, asymmetrisch über die Wirbelendplatte verteilt zu sein. Eine Verletzung der Bandscheibe könnte ihre normalen biomechanischen Eigenschaften weiter beeinträchtigen.

Diese Beobachtungen haben signifikante diagnostische Implikationen für die bildgebende Beurteilung von Patienten mit osteoporotischen Wirbelkompressionsfrakturen. Aus bildgebender Sicht ist es wichtig, nicht nur die bei diesen Frakturen auftretenden morphologischen Veränderungen und Marködeme zu identifizieren, sondern auch die angrenzenden Bandscheiben sorgfältig zu untersuchen und festzustellen, ob auch in diesen Strukturen morphologische und / oder abnormale Signalintensitätsänderungen vorliegen. Darüber hinaus sollte sorgfältig auf subtile Veränderungen der Signalintensität der Endplatte in benachbarten Wirbeln geachtet werden, die in Wirklichkeit zusätzliche Wirbelkörperfrakturen bei demselben Patienten darstellen können (Figuren 5 und 6). Diese subtilen oder okkulten Endplattenfrakturen können für anhaltende Rückenschmerzen nach einer Wirbelsäulenvergrößerung verantwortlich sein und können dann fälschlicherweise als neue Frakturen auf benachbarter Ebene bezeichnet werden, wenn sie die ganze Zeit dort waren, aber im Radiologiebericht nicht identifiziert oder diskutiert wurden. Diese Endplattenfrakturen werden in der Bildgebung mit der Zeit deutlicher und werden bei der Nachuntersuchung identifiziert. Bei Patienten, bei denen benachbarte Endplatten sowie die dazwischenliegende Bandscheibe verletzt sind, kann die anfängliche MR-Bildgebung eine Wirbelsäuleninfektion nachahmen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten mit dieser Art von Bandscheiben- und Endplattenverletzungsmuster bei Verdacht auf eine Wirbelsäuleninfektion zunächst zur Biopsie überwiesen werden (Abb. 7). Dies führt häufig zu einer Verzögerung der Behandlung, da die Wirbelsäulenvergrößerung bei Patienten mit Verdacht auf eine Wirbelsäuleninfektion kontraindiziert ist.

Abb. 5. Eine 84-jährige Frau mit steroidbedingter Osteoporose und einer 4-wöchigen Geschichte von schweren Rückenschmerzen. Das fettsupprimierte T2-gewichtete sagittale MR-Bild zeigt ein diffuses Marködem innerhalb des T9-Wirbels und einen leichten Höhenverlust im Einklang mit einer akuten osteoporotischen Wirbelkompressionsfraktur (großer Pfeil). Darüber hinaus ist ein subtiler T10 inferiorer Endplattenbruch mit einer Bandscheibenverletzung auf benachbarter Ebene verbunden (Doppelpfeile). Letztere Befunde wurden im offiziellen Radiologiebericht nicht beschrieben. Bei der fluoroskopischen Untersuchung war der Patient jedoch bei den T9- und T10-Werten deutlich empfindlich gegenüber Palpation.

Abb. 6. Ein 82-jähriger Mann mit einer 3-wöchigen Geschichte von schweren progressiven Rückenschmerzen. Das fettsupprimierte T2-gewichtete sagittale MR-Bild zeigt ein diffuses Marködem innerhalb der L1- und L2-Wirbel (große Pfeile), das mit akuten osteoporotischen Wirbelkompressionsfrakturen übereinstimmt. Die obere Endplatte von T12 ist gebrochen, und die angrenzende Scheibe zeigt Herde ödematöser Veränderungen. Eine inferiore L3-Endplattenfraktur ist mit einer Verletzung der angrenzenden Bandscheibe verbunden (Doppelpfeile). Letztere Befunde wurden nicht gemeldet.

Abb. 7. Eine 90-jährige Frau mit starken Rückenschmerzen. Das fettsupprimierte T2-gewichtete sagittale MR-Bild (großer Pfeil) zeigt ein diffuses Marködem innerhalb des T7-Wirbels und einen leichten Höhenverlust im Einklang mit einer akuten osteoporotischen Wirbelkompressionsfraktur. Eine Bruchlinie (kleiner Pfeil) erstreckt sich bis zur oberen Endplatte. Innerhalb der T6–7-Bandscheibe (Pfeilspitze) ist eine erhöhte Signalintensität zu beobachten. Diese letztere Anomalie wurde im offiziellen radiologischen Bericht auf eine mögliche Diskitis zurückgeführt, ohne dass bei der Differentialdiagnose eine mögliche traumatische Bandscheibenverletzung berücksichtigt wurde.

Das Vorhandensein einer Bandscheiben- und Endplattenverletzung kann als gültige Erklärung für die symptomatische Darstellung des Patienten in verschiedenen klinischen Szenarien dienen. Der Bandscheibenanulus ist innerviert.6 Bei Patienten mit akuten und subakuten Wirbelkompressionsfrakturen kann eine Bewegung auf Höhe des Scheiben-Endplatten-Komplexes während normaler Flexionsaktivitäten (z. B. Nach vorne beugen, um Socken anzuziehen) oder Aktivitäten, die die axiale Belastung erhöhen (z. B. Stehen oder Gehen), die Nervenenden in diesen beschädigten Bereichen stimulieren und Schmerzen verursachen. Bei Patienten mit chronisch schmerzhaften Wirbelkompressionsfrakturen kann die Schmerzquelle mit der Instabilität des Scheiben-Endplatten-Komplexes zusammenhängen. Dies wird nicht selten innerhalb der Brustwirbelsäule beobachtet, wo die ständige Bewegung der Atmung, die einer osteopenischen Wirbelsäule überlagert ist, zu einer unvollständigen Frakturheilung prädisponiert. Letzteres ist mit hypermobilen Endplatten während der fluoroskopischen Auswertung verbunden. Alternativ kann eine axiale Belastung die Bandscheibe dazu veranlassen, sich durch eine beschädigte Wirbelendplatte zu bewegen, was wiederum zu chronischen Schmerzen führen kann. Bei Patienten, die mit einer Wirbelvergrößerung behandelt wurden, aber immer noch vertebrogene Schmerzen haben, kann die Ursache ihrer Schmerzen mit einem unvollständig behandelten Wirbelkörper zusammenhängen, bei dem die Endplatte nicht stabilisiert werden kann.7

Wir sind der Meinung, dass ein verbessertes Bewusstsein des Bedieners für die erhöhte Häufigkeit von Endplattenverletzungen die Behandlungsstrategien während der Wirbelsäulenvergrößerung verändern sollte. Ein primäres Ziel der Wirbelkörperrekonstruktion sollte es sein, die strukturelle Integrität der Wirbelendplatte wiederherzustellen. Dies sollte erreicht werden, indem versucht wird, die Endplatte entsprechend neu auszurichten und alle vorhandenen Endplattendefekte abzudichten. Dieses Prinzip gilt auch für schwere Kompressionsdeformitäten mit oder ohne kleine intravertebrale Spalten.8 Das Reparieren eines Endplattendefekts verhindert einen Scheibenvorfall in den Defekt während der axialen Belastung, was wiederum ermöglicht, dass die Scheibe ihr normales biomechanisches Verhalten während der Lastübertragung wieder aufnimmt. Dadurch wird verhindert, dass der benachbarte Wirbelkörper ungewöhnlich hohen axialen Belastungen ausgesetzt wird. Darüber hinaus vermeidet die Reparatur der Wirbelendplatte das Austreten von Knochenzement in die Bandscheibe.

Dass intradiskale Zementlecks bei Patienten mit Wirbelspalten relativ häufig auftreten, steht im Einklang mit dem Auftreten von Endplatten- und Bandscheibenschäden.9 Es wurde gezeigt, dass das Vorhandensein von intradiskalem Zement ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung einer benachbarten Fraktur ist.10 Dies kann durch ein verstärktes Bewusstsein des Bedieners für die hohe Inzidenz von Endplattenschäden und durch den geeigneten Einsatz von Wirbelkörperrekonstruktionstechniken durch Verwendung von Ansätzen wie hochviskosem Acrylknochenzement mit kontrollierter Zementabgabe und / oder anderen vermieden werden Implantate. Die Fähigkeit, eine Wirbelvergrößerung von Endplatte zu Endplatte durchzuführen, führt zu einem rekonstruierten Wirbelkörper, der keine vertebrogene Schmerzquelle mehr darstellt und keine nachteiligen biomechanischen Folgen für benachbarte funktionelle Wirbelsäuleneinheiten aufweist.11

Das Vorhandensein von Bandscheiben- und Wirbelendplattenverletzungen hat nicht nur Auswirkungen auf die Anwendung aktueller Behandlungen und die Entwicklung neuer Behandlungen, sondern auch auf die Patientenergebnisse. Eine vorherige Wirbelkompressionsfraktur bei einem Patienten mit Osteoporose ist ein wichtiger Prädiktor für nachfolgende Wirbelkompressionsfrakturen bei diesen Patienten.3 Die anfängliche Wirbelkompressionsdeformität erhöht die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Wirbelkompressionsfraktur. Patienten mit kürzlich behandelten osteoporotischen Wirbelkompressionsfrakturen haben ebenfalls ein Risiko für die Entwicklung einer Fraktur auf benachbarter Ebene.12 Diese treten in der Regel innerhalb der ersten Monate nach der Behandlung auf, und für diese Beobachtung wurden mehrere Erklärungen vorgeschlagen.13-15 Es ist wahrscheinlich, dass die Veränderung der Biomechanik der Bandscheibenendplatte innerhalb des zuvor beschädigten Wirbels sich nachteilig auf die benachbarten Wirbel auswirken kann, insbesondere wenn sie nicht ordnungsgemäß mit einer Wirbelkörperrekonstruktion behandelt wird. Sicherlich werden Frakturen auf benachbarter Ebene häufig bei Patienten beobachtet, die nicht chirurgisch behandelt werden.3 Es bleibt abzuwarten, ob die Wiederherstellung der beschädigten Wirbelendplatte bei Patienten mit Osteoporose zu einer verringerten Häufigkeit von Frakturen benachbarter Ebenen führen kann.

Unsere Studie hatte einige Einschränkungen. MR-Bildgebungsstudien vieler unserer Patienten wurden an verschiedenen bildgebenden Einrichtungen durchgeführt. Das Protokoll und die Qualität dieser Studien waren daher etwas unterschiedlich. Einige Studien enthielten beispielsweise keine sagittale Inversionswiederherstellungssequenz als Teil ihres Protokolls. Andere wurden aufgrund von Klaustrophobieproblemen des Patienten an offenen MR-Bildgebungseinheiten mit niedrigem Feld durchgeführt. Diese Faktoren machten es etwas schwierig, das Vorhandensein und das Ausmaß von Ödemen im Wirbelkörper, den Wirbelendplatten und der Bandscheibe zu beurteilen. Dies könnte zu einer verringerten Sensitivität für diese Befunde in diesen nicht optimalen Studiensituationen geführt haben.

Eine weitere Einschränkung betrifft die Beobachtung, dass nicht alle Patienten mit osteoporotischen Wirbelkompressionsfrakturen aufgrund implantatbedingter Probleme in der Lage sind, sich einer MR-Bildgebungsstudie zu unterziehen. Während diese letztere Patientengruppe einer einfachen Radiographie mit Skelettszintigraphie oder CT der Wirbelsäule unterzogen wurde, konnte das Vorhandensein oder Fehlen einer Bandscheibenpathologie mit diesen letzteren Studien nicht bewertet werden. Da die meisten unserer Patienten älter waren, kann es schwierig sein, degenerative Veränderungen der Signalintensität der Bandscheibe und die damit verbundenen reaktiven Veränderungen der Endplatte von den posttraumatischen pathologischen Veränderungen zu unterscheiden, die mit osteoporotischen Wirbelkompressionsfrakturen verbunden sind. Trotzdem wurde jeder Versuch unternommen, die vermutete beschädigte Festplatte im Vergleich zu den benachbarten Festplattenspeichern zu bewerten. Follow-up-MR-Imaging-Studien waren in dieser Patientenpopulation nicht verfügbar, um die Dauer der Veränderungen der Signalintensität der Scheibe zu beurteilen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Wirbelendplatten- und Bandscheibenverletzungen häufig mit schmerzhaften osteoporotischen Wirbelkompressionsfrakturen verbunden sind, wie auf MR-Bildern der Brust- und Lendenwirbelsäule zu sehen ist. Das Vorhandensein von Bandscheiben- und Endplattenverletzungen sollte im Radiologiebericht beschrieben werden, da dies wichtige Auswirkungen auf die symptomatische Darstellung, das Patientenmanagement und die Patientenergebnisse haben kann. Darüber hinaus sollten MR-bildgebende Untersuchungen auf subtile Endplattenverletzungen auf Ebenen neben akuten Wirbelkompressionsfrakturen untersucht werden, da diese wahrscheinlich das Vorhandensein einer zweiten Wirbelkompressionsfraktur widerspiegeln. Die Behandlungsstrategien sollten mit den orthopädischen Prinzipien der Frakturreduktion, der Neuausrichtung der Endplatte und der Frakturstabilisierung übereinstimmen, um die Patientenergebnisse zu optimieren. Andere Behandlungsstrategien können die Verwendung von Orthesen und Physiotherapie bei entsprechend ausgewählten Patienten und Osteoporosemanagement bei allen Patienten umfassen.

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