Vita

a gerinckárosodás mértéke, amely a csigolyatest összeomlása során jelentkezik traumás vagy spontán OVCFs-ben szenvedő betegeknél, jelentős lehet. Az elsődleges hangsúly történelmileg került a sérült csigolya, mert az eredmények egy akut vagy szubakut csigolya kompressziós törés könnyen azonosítható a hagyományos képalkotó vizsgálatok.1 továbbá, a jelenlegi kezelési stratégiák arra irányultak, hogy stabilizálják ezeket a fájdalmas csigolyatömörítési töréseket csigolya-augmentációs technikákkal, például vertebroplasztikával és kyphoplasztikával.2 bár ez a paradigma ésszerű mennyiségű kezelési sikert eredményezett, nem foglalkozott teljesen, és nem magyarázta meg teljesen az ezen a területen jelen lévő klinikai aggályokat és kérdéseket. Jelenlegi tanulmányunk arra kényszerít bennünket, hogy felülvizsgáljuk a gerinc biomechanikájával kapcsolatos fontos alapelveket.4

eredményeink jobb megértése érdekében a legjobb, ha a gerincre úgy gondolunk, mint amely több egymás után elrendezett funkcionális gerincegységet tartalmaz. Ezek a gerincegységek közé tartozik az intervertebrális lemez, amely a szomszédos csigolyatestek között helyezkedik el. Az intervertebrális lemez nemcsak szerepet játszik a szomszédos gerincszegmensek közötti mozgás lehetővé tételében, hanem az axiális terhelés átvitelében is részt vesz, különösen a csigolyák gerincvéglapjai között.4,5 eredményeink azt mutatják, hogy a csigolyatömeg sérülése és a lemez sérülése nagy gyakorisággal fordul elő olyan betegeknél, akiknek fájdalmas osteoporosisos csigolyatömörítési törése van. Ezeknél a betegeknél a jobb véglemez és a szomszédos lemez érintettség nagyobb incidenciája támogatja az axiális terhelés átvitelének mechanizmusát, mint a sérülésvektort. Az axiális terhelés kissé aszimmetrikus, mivel gyakran társul a hajlításhoz, valamint a gerinc elülső oszlopának fokozott stresszéhez. Ez a pontos helyét a csigolya endplate és lemez sérülések, hogy megfigyelték a betegpopuláció. Tanulmányunkban a legtöbb beteg idős volt, így nagyobb volt a degeneratív lemezváltozások előfordulása, különösen az ágyéki gerincen belül. A degenerált lemez kevésbé képes csillapítani az axiális terhelést, az ilyen axiális terhelés pedig aszimmetrikusan oszlik el a csigolya véglapján. Az intervertebrális lemez sérülése tovább veszélyeztetheti normál biomechanikai tulajdonságait.

ezek a megfigyelések jelentős diagnosztikai következményekkel járnak az osteoporosisos csigolyatömörítési törésekben szenvedő betegek képalkotó értékelésére. Képalkotó szempontból fontos, hogy ne csak a morfológiai elváltozásokat és a csontvelő ödémát azonosítsuk, hanem alaposan megvizsgáljuk a szomszédos csigolyatömegeket, és megjegyezzük, hogy ezekben a struktúrákban is van-e morfológiai és/vagy rendellenes jelintenzitás-változás. Továbbá, óvatos figyelmet kell fordítani a finom endplate jel-intenzitás változások a szomszédos csigolyák, amelyek a valóságban, képviseli további csigolyatörések ugyanazon beteg (Füge 5, 6). Ezek a finom, vagy okkult, endplate törések elszámolni tartós hátfájás után csigolya mellnagyobbítás, majd tovább kell hibásan jelölt új szomszédos szintű törések, amikor ott voltak végig, de nem azonosították, vagy tárgyalt a radiológiai jelentés. Ezek az endplate törések idővel nyilvánvalóvá válnak a képalkotás során, és a nyomon követési értékelés során azonosításra kerülnek. Azoknál a betegeknél, akiknél a szomszédos véglemezek sérültek, valamint a beavatkozó lemez, a kezdeti MR képalkotó bemutató utánozhatja a gerincfertőzést. Nem ritka, hogy az ilyen típusú lemez-és endplate-sérülési mintázatú betegeket kezdetben a gerincfertőzés gyanúja miatt biopsziára utalják (7.ábra). Ez gyakran a kezelés késleltetését okozza, mivel a csigolya-augmentáció ellenjavallt a gerincfertőzés gyanúja esetén.

5. ábra.

egy 84 éves nő, akinek szteroiddal összefüggő csontritkulása van, és 4 hetes anamnézisében súlyos hátfájás szerepel. Kövér-elfojtott T2-súlyozott nyílirányú MR kép azt mutatja, diffúz csontvelő ödéma belül a T9-es csigolya, enyhe testmagasság összhangban akut osteoporoticus csigolya kompressziós törés (nagy nyíl). Ezenkívül egy finom T10 alsóbbrendű véglemez törés társul a szomszédos szintű lemez sérüléséhez (kettős nyilak). Ez utóbbi megállapításokat a hivatalos radiológiai jelentés nem írta le. A fluoroszkópos vizsgálat során azonban a beteg a T9-es és T10-es szinteken jelentősen érzékeny volt a tapintásra.

6.ábra.

egy 82 éves férfi, akinek 3 hetes kórtörténetében súlyos progresszív hátfájás szerepel. Kövér-elfojtott T2-súlyozott nyílirányú MR kép azt mutatja, diffúz csontvelő ödéma belül az L1-L2 csigolya (nagy nyilak), ami heveny osteoporoticus csigolya kompressziós törés. A T12 felső véglapja törött, a szomszédos lemez pedig az ödémás változás fókuszát mutatja. Az alsó L3 véglemez törése a szomszédos intervertebrális lemez (kettős nyilak) sérülésével jár. Ez utóbbi megállapításokról nem számoltak be.

7.ábra.

egy 90 éves nő, súlyos hátfájással. Kövér-elfojtott T2-súlyozott nyílirányú MR kép (nagy nyíl) mutatja, diffúz csontvelő ödéma belül a T7-es csigolya, enyhe testmagasság összhangban akut osteoporoticus csigolya kompressziós törés. A törésvonal (kis nyíl) kiterjed a felső véglapra. Fokozott jelintenzitás látható a T6–7 intervertebrális lemezen (nyílhegy). Ez utóbbi rendellenességet a hivatalos radiológiai jelentésben a lehetséges diskitisnek tulajdonították anélkül, hogy figyelembe vették volna a differenciáldiagnózis esetleges traumás lemezkárosodását.

az intervertebrális lemez és az endplate sérülés jelenléte több klinikai forgatókönyv esetén is érvényes magyarázatot adhat a beteg tüneti megjelenésére. Az intervertebrális lemez annulus beidegzett.6 A betegek akut vagy szubakut csigolya kompresszió törések, a mozgás, a szinten, a lemez-endplate komplex normál hajlítás tevékenységek (például előrehajol zoknit felvenni), vagy tevékenységeket, amelyek növelik axiális terhelés (pl. állandó vagy séta) ösztönözheti az idegvégződéseket ezeken a sérült területeken termelnek fájdalom. Krónikus fájdalmas csigolyatömörítési törésekben szenvedő betegeknél a fájdalom forrása összefügghet a lemez-véglemez komplex instabilitásával. Ez nem ritkán figyelhető meg a mellkasi gerincen belül, ahol az osteopenikus gerincoszlopon elhelyezett állandó légzési mozgás hajlamos a hiányos törés gyógyulására. Ez utóbbi a hypermobile endplates-hez kapcsolódik a fluoroszkópos értékelés során. Alternatív megoldásként az axiális terhelés hajlamosíthatja a lemezt arra, hogy a sérült gerincvéglemezen mozogjon, ami viszont krónikus fájdalmat okozhat. Azoknál a betegeknél, akiket csigolya-augmentációval kezeltek, de még mindig vertebrogén fájdalommal rendelkeznek, a fájdalom forrása egy nem teljesen kezelt csigolyatesthez kapcsolódhat, amely nem stabilizálja a véglapot.7

meggyőződésünk, hogy a kezelő fokozott tudatossága az endplate sérülés fokozott gyakoriságáról megváltoztatja a kezelési stratégiákat a csigolya-augmentációs eljárások során. A csigolyatest rekonstrukciójának elsődleges célja a csigolyatest szerkezeti integritásának helyreállítása. Ezt úgy kell elérni, hogy megkíséreljük a véglemez megfelelő igazítását, valamint a jelenlévő véglemezhibák lezárását. Ez az elv vonatkozik a súlyos kompressziós deformitásokra is, kis intravertebrális cleftekkel vagy anélkül.8 Az endplate hiba javítása megakadályozza a lemez prolapsusát a hibába az axiális terhelés során, ami viszont lehetővé teszi a lemez számára, hogy a terhelés átvitele során folytassa a normál biomechanikai viselkedését. Ez megakadályozza, hogy a szomszédos csigolyatest abnormálisan nagy axiális terhelésnek legyen kitéve. Ezenkívül a gerincvéglemez javítása elkerüli a csontcement szivárgását az intervertebrális lemezbe.

hogy az intradiskális cementszivárgások viszonylag nagy gyakorisággal fordulnak elő csigolya clefts-ben szenvedő betegeknél, összhangban van az endplate és a lemezkárosodás előfordulásával.9 bebizonyosodott, hogy az intradiskális cement jelenléte jelentős kockázati tényező a szomszédos szintű törés kialakulásához.10 ez elkerülhető a kezelő fokozott tudatosságával az endplate károsodásának magas előfordulásáról és a csigolyatest rekonstrukciós technikák megfelelő alkalmazásával olyan megközelítések alkalmazásával, mint a megnövekedett viszkozitású akrilcsontcement ellenőrzött cementszállítással és/vagy más implantátumokkal. Az endplate-to-endplate csigolya augmentáció elvégzésének képessége egy rekonstruált csigolyatestet eredményez, amely már nem lesz vertebrogén fájdalomforrás, és nem lesz káros biomechanikai következménye a szomszédos funkcionális gerincegységek számára.11

a korong-és csigolya-endplate sérülés jelenléte nemcsak a jelenlegi kezelések alkalmazására és az új kezelések kifejlesztésére lesz hatással, hanem hatással lesz a betegek kimenetelére is. Az osteoporosisban szenvedő beteg korábbi csigolyatömörítési törése a későbbi csigolyatömörítési törések egyik fő előrejelzője ezekben a betegekben.3 a kezdeti csigolyatömörítési deformitás növeli egy másik csigolyatömörítési törés valószínűségét. A közelmúltban kezelt osteoporosisos csigolyatömörítési törésekben szenvedő betegek szintén veszélyeztetik a szomszédos szintű törés kialakulását.12 Ezek általában a kezelést követő első néhány hónapban fordulnak elő, és több magyarázatot javasoltak erre a megfigyelésre.13-15 valószínű, hogy a változás a lemez endplate biomechanika belül a korábban sérült csigolya káros hatással lehet a szomszédos csigolyák, különösen, ha nem megfelelően kezelik csigolyatest rekonstrukció. Természetesen a szomszédos szintű törések gyakran megfigyelhetők azoknál a betegeknél, akiket nem sebészeti úton kezelnek.3 még nem látni kell, hogy a sérült csigolyatest helyreállítása csontritkulásban szenvedő betegeknél a szomszédos szintű törések gyakoriságának csökkenéséhez vezethet-e.

tanulmányunknak számos korlátozása volt. Mr képalkotó vizsgálatok sok betegünk végeztünk különböző képalkotó létesítmények. E vizsgálatok protokollja és minősége tehát némileg változó volt. Néhány tanulmány például nem tartalmazott inverziós-helyreállítási sagittális szekvenciát a protokoll részeként. Mások végeztek alacsony területen nyitott Mr képalkotó egységek miatt beteg klausztrofóbia kérdések. Ezek a tényezők tették némileg kihívást jelent, hogy értékelje a jelenléte és mértéke ödéma a csigolyatest, csigolya endplates, valamint a porckorong. Ez az optimálisnál kisebb vizsgálati helyzetekben csökkent érzékenységhez vezethetett volna ezekre az eredményekre.

egy másik korlátozás arra a megfigyelésre vonatkozik, hogy nem minden osteoporosisos csigolyatömörítési törésben szenvedő beteg képes MR képalkotó vizsgálatnak alávetni az implantátummal kapcsolatos problémák miatt. Míg ez utóbbi betegcsoport sima radiográfiát végzett a gerinc csontváz szcintigráfiájával vagy CT-vel, a lemezpatológia jelenlétét vagy hiányát nem lehetett értékelni ezekkel az utóbbi vizsgálatokkal. Mivel a legtöbb betegünk idős volt, nehéz lehet megkülönböztetni a degeneratív lemez jelintenzitás változásait és a kapcsolódó reaktív véglemezváltozásokat az osteoporosisos csigolyatömörítési törésekkel járó poszttraumás patológiás változásoktól. Mindazonáltal minden kísérletet megtettek a feltételezett sérült lemez értékelésére a szomszédos lemezterületekhez képest. Ebben a betegpopulációban nem álltak rendelkezésre nyomonkövetési MR képalkotó vizsgálatok a lemez jelintenzitás változásainak időtartamának felmérésére.

összefoglalva, a csigolya véglemeze és a lemez sérülése gyakran társul fájdalmas, osteoporosisos csigolyatömörítési törésekhez, amint az a mellkasi és ágyéki gerinc MR képein látható. A lemez és az endplate sérülés jelenlétét a radiológiai jelentésben kell leírni, mivel ez fontos hatással lehet a tüneti megjelenésre, a betegek kezelésére és a betegek kimenetelére. Ezenkívül az MR képalkotó vizsgálatokat meg kell vizsgálni az akut csigolyatömörítési törésekkel szomszédos szinteken lévő finom véglemez sérülések esetén, mivel ezek valószínűleg egy második csigolyatömörítési törés jelenlétét tükrözik. A kezelési stratégiáknak összhangban kell lenniük a töréscsökkentés ortopédiai elveivel, az endplate átrendezésével és a törésstabilizációval a beteg eredményeinek optimalizálása érdekében. Egyéb kezelési stratégiák közé tartozhat az ortotikumok alkalmazása és a fizikoterápia megfelelően kiválasztott betegeknél, valamint az osteoporosis kezelése minden betegnél.

Kategória: Articles

0 hozzászólás

Vélemény, hozzászólás?

Avatar placeholder

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük